Nie ma jakiegoś konkretnego wzoru. Wydaje się, że takie pismo powinno zawierać podstawowe elementy wniosku, zresztą takie wzory można znaleźć w dużej liczbie w Internecie po wpisaniu odpowiedniej frazy. Moim zdaniem lepiej przejść się osobiście, a wniosek o tę karencję wypełnić pryz pomocy pracownika banku.